VIÊM ÂM HỘ - ÂM ĐẠO DO NẤM ( VULVOVAGINAL CALDIDIASIS)

1. Nhiễm nấm không phức tạp
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng cơ năng như mô tả bên trên. Về khám có thể thấy: Âm hộ phù nề (edema), bong da, nứt da hoặc khí hư vón cục. 
Về xét nhiệm có thể soi tươi tìm sợi nấm. Viêm âm đạo do nấm Candida thường có liên quan với pH âm đạo < 4.5. Sử dụng thêm dung dịch KOH có thể dễ dàng phát hiện những sợi nấm hơn. Trong trường hợp soi không thấy nhưng triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, cần nuôi cấy nấm. Ngoài ra việc điều trị theo kinh nghiệm trong trường hợp không có điều kiện làm xét nghiệm cũng có thể được cân nhắc. Trong trường hợp nhiễm nấm âm đạo không triệu chứng thì không phải là 1 chỉ định điều trị, vì có khoảng 10-20% phụ nữ có nấm Candida và những loại nấm men khác trong môi trường âm đạo.
Về điều trị: Sử dụng liệu trình ngắn ngày ( đơn liều hoặc chế độ 1-3 ngày) là hiệu quả trong điều trị VVC không phức tạp. Điều trị nhóm azole cho hiệu quả cao hơn nhóm Nystatin. Điều trị nhóm azole cho kết quả giảm triệu chứng và nuôi cấy âm tính ở khoảng 80 – 90% trường hợp. 
Khuyến cáo điều trị:

• Thuốc bôi: Clotrimazole 1% cream 5g 7-14 ngày hoặc clotrimazole 2% 5g trong 3 ngày. (ngoài ra có thể dùng Butoconazole, terconazole, miconazole)
• Thuốc đặt: Miconazole 100mg 7 ngày hoặc miconazole 200mg 3 ngày hoặc miconazole 1200mg 1 ngày duy nhất. 
• Thuốc uống: Fluconazole 150mg – 1 ngày duy nhất.

Chú ý về điều trị bạn tình:
Với trường hợp nhiễm nấm không phức tạp không thường do lây truyền qua đường tình dục, do vậy trong trường hợp bạn tình không có triệu chứng và biểu hiện thì không nhất thiết phải điều trị.

2. Nhiễm nấm phức tạp
Như đã trình bày ở trên, nhiễm nấm phức tạp là trường hợp nhiễm tái đi tái lại, chủng nấm không phải C.Albicans, đặc biệt là chủng C.Glabrata. 

• Nhiễm nấm tái phát

Nhiễm nấm âm hộ âm đạo tái phát (Recurrent Vulvovalginal Candidiasis – RVVC) được định nghĩa là có nhiều hơn 4 đợt mắc bệnh trong vòng 1 năm, thường xảy ra ở khoảng 5% phụ nữ. Về sinh bệnh học hiện nay còn chưa rõ ràng, khoảng 10-20% trường hợp RVVC là nhiễm loài nấm không phải C.Albicans, trường hợp này điều trị thuôsc kháng nấm thông thường ít hiệu quả. 
Điều trị: 
Từng đợt nhiễm của RVVC với bệnh nhân nhiễm C.Albicans vẫn có đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị ngắn ngày như ở trên. Tuy nhiên để duy trì về lâm sàng và kiểm soát tại chỗ, nhiều chuyên gia đề nghị dùng liệu pháp dài ngày hơn, ví dụ như fluconazol mỗi 3 ngày (1-4-7).
Fluconazole đường uống (100mg, 150mg hoặc 200mg) mỗi tuấn cho 6 tháng là lựa chọn đầu tay (first line) cho chế độ duy trì. Nếu việc dùng đường uống là không phù hợp, việc điều trị tại chỗ cũng có thể được cân nhắc. Các biện pháp duy trì đều có hiệu qua trong phòng ngừa RVVC tuy nhiên cần chú ý rằng, từ 30-50% bệnh nhân sẽ mắc bệnh lại khi dừng các biện pháp duy trì. 

• Nhiễm VVC nặng
• Nhiễm VVC nặng ( phù nề âm hộ rộng, bong, nứt da) liên quan đến tỉ lệ đáp ứng lâm sàng kém ở bệnh nhân dùng liệu pháp ngắn ngày. Cách xử lí là dùng 7-14 ngày azole tại chỗ hoặc 150mg fluconazol ngày 1-3.
• Nonalbicans VVC
• Hiện nay, việc điều trị tối ưu cho Nonalbicans VVC còn chưa được xác định rõ. Lựa chọn chính bao gồm kéo dài thời gian điều trị với thuốc nhóm azole (không phải fluconazol). Nếu tái phát, 600mg boric acid bôi ngày 1 lần trong 2 tuần cũng được cân nhắc. Tỉ lệ đáp ứng về lâm sàng và soi nấm với các cách này là khoảng 70%.
• Nhiễm nấm ở phụ nữ suy giảm miễn dịch
• Với những phụ nữ bị suy giảm miễn dịch (do HIV, Tiểu đường hoặc dùng corticoid) đều có đáp ứng kém với điều trị ngắn ngày. Việc điều trị cho đối tượng này cần dài ngày hơn ( 7-14 ngày), cân nhắc việc điều trị dài ngày fluconazol vì có nguy cơ suy gan.
• Nhiễm nấm ở phụ nữ có thai
• Trường hợp có thai, điều trị chỉ bao gồm liệu pháp azole tại chỗ, dùng trong 7 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1/ https://www.cdc.gov/std/tg2015/candidiasis.htm
2/https://academic.oup.com/cid/article/62/4/e1/2462830